19 | 06 | 2018

 

1. DATOS PERSONALES

APELLIDOS

NOMBRE

CENTRO DE TRABAJO LOCALIDAD ANTIGÚEDAD TELEFONO

DIRECCIÓN PARTICULAR COD. POSTAL CIUDAD

DNI FECHA NACIM: TFNO. PARTICULAR EMAIL


 

2. MIEMBROS DE LA SOCIEDAD QUE AVALAN AL SOLICITANTE

NOMBRE Y APELLIDOS FIRMA

NOMBRE Y APELLIDOS FIRMA

3. DATOS BANCARIOS

Para la Secretaría de SOMAPA:

Banco o Caja de Ahorros

 

Entidad

Oficina

Control

Número de cuenta

                                       

 Agencia

Dirección C.P. Población

Titual de la cuenta D.N.I.

 

Ruego a ustedes se sirvan tomar nota hasta nuevo aviso de adeudar en mi cuenta en esta entidad el recibo que anualmente a mi nombre les sea presentado para su cobro por la SOCIEDAD MÉDICA ANDALUZA DE ADICCIONES Y PATOLOGÍAS ASOCIADAS

 

Atte en _________________________ a _____ de ___________________ de _________

 

Fdo: ____________________________________________________________________