11 | 12 | 2017

Solicitud de ingreso en la Sociedad Médica de Adicciones y Patologías Asociadas "SOMAPA"

Para el ingreso como socio en SOMAPA los requisitos son los siguientes (artículo 31 de los Estatutos):

a) Médicos con dedicación exclusiva o preferente a las drogodependencias y adicciones.
b) Poseer una experiencia demostrada de tres años.
c) Entregar al Secretario una solicitud por escrito, acompañada de currículo o certificado acreditativo y avalada por dos socios a la siguiente dirección:


               SOMAPA
               Apartado de correos 10.190
               41002 - Sevilla


d) Ser aceptado por la Junta Directiva

 

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1. DATOS PERSONALES

APELLIDOS

NOMBRE

CENTRO DE TRABAJO LOCALIDAD ANTIGÚEDAD TELEFONO

DIRECCIÓN PARTICULAR COD. POSTAL CIUDAD

DNI FECHA NACIM: TFNO. PARTICULAR EMAIL


 

2. MIEMBROS DE LA SOCIEDAD QUE AVALAN AL SOLICITANTE

NOMBRE Y APELLIDOS FIRMA

NOMBRE Y APELLIDOS FIRMA

3. DATOS BANCARIOS

Para la Secretaría de SOMAPA:

Banco o Caja de Ahorros

 

Entidad

Oficina

Control

Número de cuenta

                                       

 Agencia

Dirección C.P. Población

Titual de la cuenta D.N.I.

 

Ruego a ustedes se sirvan tomar nota hasta nuevo aviso de adeudar en mi cuenta en esta entidad el recibo que anualmente a mi nombre les sea presentado para su cobro por la SOCIEDAD MÉDICA ANDALUZA DE ADICCIONES Y PATOLOGÍAS ASOCIADAS

 

Atte en _________________________ a _____ de ___________________ de _________

 

Fdo: ____________________________________________________________________